Wichtige Bearbeitungshinweise:
Dem vollständig ausgefüllten Formblatt sind alle Nachweise (Lieferschein/Rechnung) über den Erwerb des Reklamationsteils durch den Endkunden und über den Erwerb der Werkstatt beim Großhandel beizugeben.
Beachten Sie, dass durch fehlende oder falsche Angaben und der daraus resultierenden Rückfragen unnötige Kosten und Zeitverzögerungen entstehen.
Für jedes reklamierte Bauteil ist ein gesonderter, vollständiger Antrag auszufüllen!
Nebenkosten sind nachvollziehbar aufzuschlüsseln!
Nur ein vollständig ausgefüllter Antrag kann schnell bearbeitet werden!

 
 
 
Hersteller/Lieferant:
Name:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ:
 
Ort:

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GWA Nr.

Datum:

 

Kunde/Werkstatt:
Name:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ:
 
Ort:

Händler:
Name:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ:
 
Ort:
 
KD-Nr. Werkstatt
     
Beleg/LS-Nr. Werkstatt
 
KD-Nr. Handel
     
Beleg/LS-Nr. Handel
Betr./eingereicht von Filiale:
   
Eigene GA-Nr.:
   
Sachbearbeiter:
Art.-Nr. des Herstellers:
    
Bezeichnung:
    
Art.-Nr. des Händlers:
Sonstiges:
Fahrzeughersteller und Typ:
    
Fahrzeug-Schlüssel-Nr.:
    
Fahrgestell-Nr.:
Motor-Typ: 
    
Motor-Nr.: 
    
Hubraum: 
   
PS/KW:
    
Erstzulassung: 
    
Einbau am: 
    
bei km-Stand: 
    
Ausbau am: 
    
bei km-Stand:
     
Reklamationsgrund/genaue Beschreibung der Beanstandung:

Fehler tritt auf:


Belege über Ein-/Ausbaukosten (Nebenkosten) in Höhe von Betrag Euro + Mehrwertsteuer liegt/liegen im Original bei. Nachträglich eingereichte Belege über Nebenkosten können nicht berücksichtigt werden.

Vorersatz wurde geleistet.
Bei Anerkennung wird folgende Abwicklung gewünscht:
Bei Ablehnung wird folgende Abwicklung gewünscht:


Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben bestätigt:
Datum         Unterschrift